Повреждение барабанной перепонки
Повреждение барабанной перепонки — возникающее под действием механических, физических, термических или химических факторов травмирование барабанной перепонки. Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью и заложенностью в ухе, ушным шумом, понижением слуха. Повреждения барабанной перепонки делятся на бытовые, производственные и военного времени. Патогенетически эти повреждения делятся на механические и ожоговые.
Бытовые механические повреждения возникают при непосредственном воздействии на барабанную перепонку каким-либо предметом, введенным в наружный слуховой проход для его очищения от ушной серы или попавшим в него случайно, при ударе по ушной раковине открытой ладонью (резкое повышение давления в наружном слуховом проходе), или при сильном чиханье с зажатыми ноздрями (резкое повышение давления в барабанной полости, барабанной перепонке), или при поцелуе в ухо (возникновение отрицательного давления в наружном слуховом проходе), приводящих к разрыву барабанной перепонки. Механическое повреждение барабанной перепонки может возникнуть при падении на ухо, при более глубоких его травмах, сопровождающихся нарушением целости барабанной полости и пирамиды височной кости, в тех случаях, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо. К бытовым повреждениям могут быть отнесены термические и химические ожоги, возникающие в результате несчастного случая. Эти ожоги, как правило, сопровождаются поражением ушной раковины.
Производственные поражения барабанной перепонки делятся на барометрические, обусловленные резким перепадом давления воздуха (в кессонах, барокамерах, в водолазных костюмах, при технологических взрывах и т. д.), термические (в металлургической промышленности, в кузнечном производстве, гончарном деле и др.) и химические при попадании едких жидкостей в наружном слуховом проходе и на ушную раковину.
Повреждения барабанной перепонки военного характера делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные) и барометрические или детонационные (по В.И.Воячеку), обусловленные минно-взрывным действием.
Этиология и патогенез. Барабанная перепонка располагается в конце слухового прохода и отделяет его от барабанной полости среднего уха. Она состоит из 3 слоев: наружного, который является продолжением эпидермиса кожи слухового прохода, среднего, который состоит из радиальных и циркулярных фиброзных волокон и внутреннего, представляющего собой слизистую оболочку барабанной полости. Барабанная перепонка выполняет защитную функцию, препятствуя попаданию в среднее ухо воздуха, воды, инородных тел и микроорганизмов. Второй функцией барабанной перепонки является звукопроведение. Вызванные звуковыми волнами колебания барабанной перепонки передаются от нее по цепи слуховых косточек к звуковоспринимающему аппарату внутреннего уха. Выраженность нарушений защитной и звукопроводящей функций при повреждении барабанной перепонки зависит от характера и степени ее травмирования.
Повреждение барабанной перепонки может приводить к ее тотальному разрушению, частичному или полному разрыву, нарушению целостности отдельных слоев или элементов перепонки. Повреждение барабанной перепонки, сопровождающееся нарушением ее целостности, считается инфицированным и представляет опасность в плане развития инфекционных осложнений: острого среднего отита, хронического гнойного среднего отита,лабиринтита, мастоидита, отомикоза и пр.
При повышении барометрического давления в наружном слуховом проходе или барабанной полости возникает растяжение барабанной перепонки, при котором ее структуры деформируются, и в зависимости от силы давления эта деформация может происходить на клеточном уровне, а также на микроволоконном и микрососудистом уровне. При такого рода травмах могут поражаться лишь отдельные элементы и слои барабанной перепонки без тотального нарушения целости всех ее слоев. При наиболее слабых воздействиях может наблюдаться инъекция сосудов в расслабленной части и по ходу рукоятки молоточка, при более сильной травме, связанной с разрывом сосудов барабанной перепонки, возникают кровоизлияния в нее, а при значительном барометрическом воздействии — полный разрыв барабанной перепонки, который по причине эластичности среднего слоя, растягивающего края раны, визуализируется как отверстие с неровными (рваными) краями, покрытыми небольшим количеством крови. Аналогичная, но патологоанатомически более выраженная картина наблюдается при производственных и детонационно-взрывных травмах барабанной перепонки. Огнестрельные ранения отличаются значительными разрушениями не только барабанной перепонки, но и окружающих тканей.
Все виды механической травмы барабанной перепонки с нарушением ее целости относятся к инфицированным, что создает опасность возникновения вторичной инфекции с тяжелыми клиническими последствиями (острый гнойный отит и мастоидит, лабиринтит, синус-тромбоз и др.).
Ожоги барабанной перепонки кислотами и едкими щелочами, как правило, приводят к ее полному разрушению, нередко — и к разрушению структур среднего уха и проникновению едкого вещества через вестибулярное и барабанное окна в лабиринте с грозными последствиями для слуховой и вестибулярной функций.
Клиническая картина. Момент повреждения барабанной перепонки, как правило, сопровождается возникновением резкой боли в ухе. Затем болевой синдром может утихнуть и на первый план выходят жалобы на снижение слуха (тугоухость), шум в ухе и чувство заложенности в нем. Если повреждение барабанной перепонки приводит к ее разрыву, то пациенты могут отмечать выделение воздуха из травмированного уха при сморкании или чихании. Соответствующий результат может быть получен в ходе пробы Вальсальвы. Однако ее проведение не рекомендовано, в связи с возможностью заноса инфекции через слуховую трубу при наличие таких заболеваний носоглотки, какфарингит, ринит, ларингит, синусит, хронический тонзиллит, евстахиит, ангина, озена или аденоиды.
Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько сильное повреждение барабанной перепонки имело место. Незначительное повреждение барабанной перепонки, затрагивающее только ее наружный слой или отдельные волокна среднего слоя, не приводит к заметному снижению слуха. Оно характеризуется быстрым регрессом боли и других симптомов. Обширное повреждение барабанной перепонки может сопровождаться переломом слуховых косточек, вывихом или разрывом их сочленений, травмированием внутренних мышц полости среднего уха. Наиболее часто наблюдаются разрывы наковальнестременного и молоточко-наковаленного сочленения, перелом ножек и основания стремени. Нарушения в цепочке слуховых косточек приводит к появлению выраженной кондуктивной тугоухости. Перелом основания стремени сопровождается интенсивным ушным шумом и тугоухостью смешанного типа; возможны вестибулярные расстройства и вытекание перилимфы из уха.
Диагностика. Поскольку повреждение барабанной перепонки сопровождает 90% травм уха, его первичной диагностикой часто занимаютсятравматологи. Однако для более квалифицированной диагностики и определения оптимальной лечебной тактики пациентам с повреждением барабанной перепонки необходима консультация отоларинголога. Основным и зачастую достаточным методом в диагностике повреждения барабанной перепонки является эндоскопическое исследование: отоскопия и микроотоскопия. По показаниям для оценки функции слухового и вестибулярного аппаратов проводится аудиометрия, пороговая аудиометрия, исследование камертоном,акустическая импедансометрия, электрокохлеография, стабилография, вестибулометрия, калорическая проба. Повреждение барабанной перепонки, осложненное вторичным инфицированием, является показанием для бактериологического исследования выделений из уха.
Повреждение барабанной перепонки Лечение. Не осложненное повреждение барабанной перепонки не требует излишнего вмешательства. Не следует производить промывания слухового прохода или закапывание капель в ухо. При необходимости проводят удаление инородного тела из уха. При наличие кровяных сгустков их удаляют сухим ватным тампоном. Для профилактики инфицирования применяют обработку слухового прохода этиловым спиртом. При опасности развития воспалительных осложнений среднего уха назначают системный прием антибиотиков. Осложненное вторичной инфекцией повреждение барабанной перепонки лечат в соответствии с принципами лечения отита.
В случаях, когда после проведенного лечения повреждения барабанной перепонки в ней остается отверстие, показано его закрытие хирургическим способом. С этой целью проводится тимпанопластика и мирингопластика. В качестве материала для закрытия перфорационного отверстия может применяться куриный амнион, фасция височной мышцы, меатотимпанальный лоскут и др. Последнее время в отоларингологии разработан метод закрытия перфорации при помощи трансплантации культивированных аллофибробластов человека. Он применяется, если перфорационное отверстие составляет более 50% площади барабанной перепонки и не имеет признаков заживления спустя 14 дней от момента повреждения.
Исход повреждения барабанной перепонки зависит от его размеров. Примерно у 55% пациентов отмечается самопроизвольное восстановление барабанной перепонки. Лучший прогноз для самостоятельного заживления имеют щелевидные разрывы барабанной перепонки, а также перфорации, занимающие не более 25% ее площади. Небольшое повреждение барабанной перепонки зарастает, не оставляя после себя следов. Значительное повреждение барабанной перепонки сопровождается рубцеванием. Массивные рубцовые изменения и кальцификация барабанной перепонки, а также наличие стойкой остаточной перфорации являются причинами развития кондуктивной тугоухости.
Неблагоприятный для восстановления слуха прогноз имеет повреждение барабанной перепонки, сочетающееся с повреждением слуховых косточек или сопровождающееся инфицированием. В первом случае в барабанной полости возникает адгезивный средний отит, во втором — различные воспалительные осложнения. Подобное осложненное повреждение барабанной перепонки приводит к стойкой кондуктивной или смешанной тугоухости, требующей проведения операций по восстановлению слуха или слухопротезированиясовременными слуховыми аппаратами.
