ПОДАГРА

ПОДАГРА

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ ПОДАГРАПОДАГРА (лат. "капкан на стопе") – общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.
На протяжении двух с половиной тысячелетий – со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой, – интерес к этой болезни всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с новыми открытиями изменением точки зрения на природу этого заболевания. В XVII в. – это открытие кристаллической природы тофусов (очагов патологического уплотнения) А. Левенгуком и блестящее описание клиники острого подагрического приступа, не потерявшее своего значения до сих пор. В XIX в. была установлена связь подагры с гиперурикемией, а артрита – с введенными в сустав кристаллами уратов (солей мочевой кислоты); также была показана эффективность Colchicum autumnale. В XX в. доказана профилактическая роль колхицина, введены в клиническую практику пробенецид и аллопуринол. Но особенно интересны данные по изучению кристаллов, вызывающих подагрический артрит. Показано, что это мононатриевые уратные кристаллы, обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значение. В сущности, к концу XX в. подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке, костях и почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии.
В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX в. – у всех больных с подагрой определяется гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. Развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающимися воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Таким образом, гиперурикемия – необходимое, но недостаточное условие для развития уратной микрокристаллической болезни, а следовательно, гиперурикемия – отличный от подагры клинический синдром. Тесная связь клинических проявлений подагры с отложением кристаллов мочевой кислоты, в том числе такого яркого проявления, как артрит первого плюснефалангового сустава в начале болезни (собственно подагра), послужило основанием включить подагру в подкласс микрокристаллических артритов в Международной классификации болезней.
Распространенность подагры составляет 0,1% (в США- 1,5%). Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5%. Болеют в основном мужчины в возрасте 35-60 лет. Подагра у женщин составляет 2-3%.

ПОДАГРА ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови (основного обменного нарушения при подагре) лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых оснований. Происхождение и механизм нарушений пуринового обмена и мочевой кислоты представлены на схеме. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обусловливает развитие основных клинических проявлений подагры – артрита, тофусов и подагрической нефропатии. Таким образом, основными факторами риска развития подагры являются отягощенная наследственность, ожирение, злоупотребление алкоголем, неумеренное потребление мясных продуктов.
Причинами вторичной гиперурикемии являются опухоли, особенно гемобластозы, когда имеется повышенный распад белка; лечение цитостатическими препаратами и тиазидными мочегонными.
Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Существенное значение в механизме развития подагры имеет функция почек. При гиперурикемии выработка мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции выработки мочевой кислоты в почках пока не установлены.

В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический (обменный), почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60% больных) отмечаются высокая уратурия (выделение солей мочевой кислоты с мочой- более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10% больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин). Смешанному типу (около 30% больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, а суточная уратурия – 1,8-3,6 ммоль/сут (300-600 мг).

ПОДАГРА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Выделяют три стадии естественно прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра и хроническая тофусная подагра.
Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая (волнообразная) подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.
У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих – ближе к утру. Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей, давящей, пульсирующей или рвущей боли в одном или нескольких суставах. В начале болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп, голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. У 60-75% больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.
Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, может быть повышение температуры тела, даже до высоких цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что подчас не снимается наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные (околосуставные) ткани, свод стопы или тыл кисти. Внешне картина острого подагрического артрита сходна с таковой при флегмоне или гнойном воспалении сустава. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, а иногда больной в состоянии даже выйти на работу. Однако в ночное время боль опять усиливается. Интенсивный болевой синдром может сопровождаться раздражительностью, душевными страданиями.
Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3-4 суток. Затем острые ночные боли заметно стихают, покраснение пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской ("цвет пиона"), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабевают. Через 1-2 недели движения в пораженном суставе восстанавливаются.

Во время приступа подагры изменяются лабораторные показатели. Выявляется умеренное увеличение числа лейкоцитов, иногда до значительных цифр увеличивается СОЭ, повышается уровень острофазовых показателей.
В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита отмечаются спустя 1-2 года, у других – через 5-6 месяцев или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе в патологический процесс, как правило, вовлекаются все новые суставы.
Провоцировать острый приступ подагры может употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение, травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии (витамин В12, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).
Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита либо того и другого вместе. Тофусы (тканевые скопления уратов), как правило, возникают через 5-10 лет от начала первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и других местах. 

Подагрические узелки в ушных раковинах образуются в большинстве случаев незаметно и неожиданно для больного, в области суставов – чаще после острого подагрического воспаления. Размеры тофусов – от 1-2 мм до 10-15 см в диаметре.
Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Появляются умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при движении. Функция же таких суставов даже при отчетливой деформации остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного артроза.
Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных). Риск поражения почек у больного подагрой пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни. Изменения в мочевыделительной системе появляются при снижении рН мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Причина высокой кислотности мочи при подагре окончательно не установлена. Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин "уратная нефропатия". Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь (уролитиаз) с периодическими приступами почечной колики.
На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит, который проявляется обычными симптомами: повышением температуры, дизурией, лейкоцитурией и бактериурией. Повышение фильтрации и выработки уратов при подагре приводит к их отложению в мозговом слое почек, реже – в корковом.
Недавно описан также иммунный гломерулонефрит, протекающий как хронический скрытый нефрит, этиологически связанный с нарушениями пуринового обмена. Механизм развития этой формы уратной нефропатии нуждается в уточнении.
Из других внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, проявляющееся сильными болями, реже – отеком и покраснением в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов. Подагре часто сопутствуют ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Гиперурикемия – один из важных факторов риска ишемической болезни сердца.
Примерно половина больных подагрой страдает ожирением. Случаи подагры у женщин встречаются в основном в период менопаузы. У таких больных выявляются низкий тембр голоса, более грубые черты лица, гипертрихоз (повышенное оволосение), у них хорошо развита скелетная мускулатура ("мужеподобные" женщины). Течение подагры у женщин чаще мягкое и доброкачественное, без типичных острых приступов. Диагностика подагры в подобных случаях затруднена из-за отсутствия выраженных экс-судативных явлений в пораженных суставах.
Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия, лучевой и цитостатической терапии злокачественных опухолей ("синдром распада опухоли"), врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации.
При рентгенологическом исследовании больных хроническим подагрическим артритом можно одновременно наблюдать симптомы деструкции, дегенерации и регенерации. На фоне умеренного остеопороза в эпифизах могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза – симптом "пробойника". Типичен симптом "вздутия костного края" над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживается утолщение и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов.
На рентгеновских снимках мы видим разрушения, вызванные внутрикостным отложением уратов (солей мочевой кислоты)
На рентгенограммах типичны изменения, характерные для псориатического артрита и тофусной подагры.
В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза. ПОДАГРА ДИАГНОСТИКА. Диагноз подагра в типичных случаях трудностей не представляет. Он основывается на учете периодически повторяющихся приступов артрита, поражении первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, обнаружении тофусов и гиперурикемии.
Классификационные критерии диагноза подагры:
• наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости;
• подтвержденный тофус (химически или при поляризационной микроскопии);
• наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Рентгенологические признаки: максимальное воспаление сустава в 1-й день; наличие более чем одной атаки артрита; моноартрит; покраснение суставов; боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца; асимметричное воспаление плюснефалангового пальца; одностороннее поражение тарзальных (предплюсневых) суставов; подозрение на тофусы; гиперурикемия; асимметричное воспаление суставов; субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании; отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
У здоровых содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее исследовании без специальной подготовки пациента составляет 0,26-0,40 ммоль/л.
Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала заболевания, поэтому данный метод непригоден для ранней диагностики подагры.
Важное значение в диагностике придается исследованию синовиальной жидкости. При подагре ее цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов и гранулоцитов составляет 20-75%. Микроскопически в поляризованном свете обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.
Большие трудности представляет диагностика подагры в ранний период, когда отсутствуют тофусы и рентгенологические признаки. В дебюте болезни примерно у трети больных острый подагрический артрит протекает атипично.
Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, остеоартрозом, ревматизмом, пирофосфатной артропатией, инфекционными артритами, панарицием, рожистым воспалением (см. Рожа).

ПОДАГРА ЛЕЧЕНИЕ. Может быть успешным только при совместных усилиях врача и больного. Коррекция нарушений пуринового обмена должна быть длительной и комплексной. Лечение подагры сводится к прекращению острого подагрического артрита и профилактике повторных обострений.
При возникновении острого подагрического приступа больному назначаются полный покой и обильное щелочное питье (2,0- 2,5 л/сут).
Местно применяют компрессы с 50%-ным раствором димексида (обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием).
Для прекращения острого подагрического приступа необходимы нестероидные противовоспалительные средства. Наиболее эффективны препараты, обладающие хорошим противовоспалительным эффектом (индометацин, диклофенак натрия, напроксен, пироксикам и др.). Все препараты в первый день лечения назначаются в высоких терапевтических дозах: индометацин – вначале по 100 мг однократно, а затем еще 2-3 раза по 75-100 мг; напроксен – 750 мг однократно, затем по 250 мг каждые 8 ч; диклофенак натрия принимается в той же дозировке, что и индометацин. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижается до среднетерапевтической. Противовоспалительные средства применяются до ликвидации признаков артрита, а затем они отменяются. Кортикостероидные гормоны для прекращения подагрического артрита используются исключительно редко в связи с их свойством вызывать гиперурикемию. Лишь при отсутствии заметного эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов или при выраженных экссудативных явлениях в крупных суставах и мучительном болевом синдроме однократно внутрисуставно вводится гидрокортизон или дипроспан.
Наиболее же эффективным средством для подавления подагрической атаки считается колхицин – алкалоид, выделенный из безвременника осеннего. Если колхицин есть в аптечной сети, ему следует отдавать предпочтение перед нестероидными противовоспалительными препаратами. Колхицин назначается по следующей схеме: первый прием – 1 мг (2 таб.), затем по 1 таблетке каждый час, но не более 6 мг (12 таб.) в сутки. Колхицин противопоказан при тяжелых поражениях печени и почек, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Лечение подагры в межприступный период должно быть направлено на борьбу с гиперурикемией, рецидивами приступов подагры, предупреждение поражения внутренних органов, восстановление нарушенной функции суставов. С этой целью назначается комплексная терапия, включающая лекарственные средства, диету, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение.
Основной принцип базисной терапии – длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены опять могут возникнуть приступы подагры.

 

АЮРВЕДА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ⇒

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

БОЛЕЗНИ

 

Возможность комментирования заблокирована.

РАССКАЖИТЕ ПОЖАЛУЙСТА О НАС ДРУЗЬЯМ!

 

ЧАВАНПРАШ

АЮРВЕДА ИЗ ИНДИИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И КРАСОТЫ ПО МИНИМАЛЬНЫМ ЦЕНАМ! БОЛЬШОЙ АССОРТИМЕНТ В НАЛИЧИИ И ПОД ЗАКАЗ

© Все материалы сайта охраняются законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке активная ссылка на источник Аюрведа https://www.evaveda.com обязательна!