Мужское бесплодие
Мужское бесплодие – определяется как неспособность мужчины к оплодотворению яйцеклетки, т.е нарушение репродуктивной функции. Половина случаев бесплодного брака обусловлена именно мужским фактором. Основная причина – это низкое качество спермы. За последние десятилетия ситуация значительно ухудшилась. Данная тенденция даже отобразилась на показателях «нормы», которую используют медики при анализе спермы. Например, в 50-70 годы прошлого столетия по стандартам Всемирной организации здоровья нормальная концентрация сперматозоидов составляла не меньше 60 млн/мл, в 1999 году этот показатель был равен 20 млн/мл, а в 2010 году он уже составил 15 млн/мл.
Этиология и патогенез. Снижение качества спермы ученые чаще всего объясняют загрязнением окружающей среды. Эту гипотезу подтверждают данные о том, что особенно сильное падение концентрации сперматозоидов наблюдается у мужчин из развитых стран Европы и Америки. Наиболее низкое качество спермы обнаруживается у мужчин, проживающих в промышленных районах. Кроме того, на свойства эякулята негативное влияние оказывают такие факторы современной жизни, как стрессы, низкая физическая активность, нездоровое питание, алкоголь и курение.
Отклонения показателей спермы от нормы обозначают такими медицинскими терминами:
- 1) Анэякуляция — отсутствие эякулята (спермы).
- 2) Олигоспермия — недостаточное количество (объём) спермы.
- 3) Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.
- 4) Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в сперме.
- 5) Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов.
- 6) Тератозооспермия — повышенное количество аномальных сперматозоидов.
- 7) Наличие антиспермальных антител в сперме.
Основные причины мужского бесплодия – это воспалительные и инфекционные заболевания, которые нарушают выработку сперматозоидов. Кроме того, непроходимость семявыносящих путей может механически препятствовать попаданию сперматозоидов в мочеиспускательный канал. Такой дефект часто возникает из-за травм или эпидидимита – воспаления придатка яичка. Также ухудшение сперматогенеза может вызывать варикоцеле – варикозное расширение вен яичка. В некоторых случаях, мужское бесплодие связано с гормональными нарушениями (например, недостаточной выработкой тестостерона). Более редким заболеванием, приводящим к бесплодию, является крипторхизм – неопущение яичек в мошонку.
На основании причин мужское бесплодие делится на секреторное, экскреторное (также называется обтурационным) и аутоиммунное. Секреторное бесплодие характеризуется недостаточным количеством и плохим качеством сперматозоидов. При экскреторном бесплодии сперматозоиды вырабатываются в достаточном количестве, но они не могут попасть в мочеиспускательный канал из-за непроходимости семявыносящих путей. Аутоиммунное бесплодие вызвано тем, что организм мужчины борется с собственными сперматозоидами. Вырабатываемые антитела могут приводить к гибели сперматозоидов или снижать их подвижность. Иногда бесплодие имеет несколько причин, и тогда его называют сочетанным.
Диагностика. После осмотра и опроса мужчины, с целью выявления заболеваний в анамнезе, которые могли привести к бесплодию, необходимо сделать спермограмму. Анализ следует повторить 2-3 раза, при этом перед обследованием требуется воздержание от половых контактов и от мастурбации на 2-3 дня. На прием к андрологу можно придти уже с готовыми анализами, что экономит время на диагностику. Если же обследование по поводу бесплодия проходят и мужчина, и женщина, то лучше, чтобы обследование проводилось в одной клинике, дабы врачи могли точнее установить причину бесплодия в паре и назначить правильное лечение.
В норме объем эякулята составляет 3-5 мл (около одной чайной ложки), если же количество эякулята меньше нормы, то это может говорить о гипофункции яичек. Если объем спермы менее 2-х мл, а все показатели спермограммы в пределах нормы, то зачатие маловероятно из-за небольшого объема спермы. В 1 мл спермы в норме должно быть не менее 20 млн. сперматозоидов, если их количество ниже этого крайнего значения, то говорят об олигозооспермии. Олигозооспермия может развиться из-за односторонней непроходимости семявыносящих путей или из-за гипофункции яичек, в результате чего и наступает мужское бесплодие. Если же у пациента наблюдается двусторонняя обтурация, то сперматозоиды в сперме полностью отсутствуют, тогда говорят об азооспермии. При этом, несмотря на то, что для оплодотворения яйцеклетки необходим всего один сперматозоид, снижение количества сперматозоидов до 1-го млн. делает зачатие невозможным. В момент эякуляции на шейку матки попадает около 200 млн. сперматозоидов, половина преодолевает слизистую пробку цервикального канала, но только малая часть достигает устья маточных труб. Поскольку яйцеклетка находится только в одной маточной трубе, то лишь половина сперматозоидов попадет в трубу с яйцеклеткой. То есть, чем меньше сперматозоидов находится в эякуляте, тем меньше вероятность наступления беременности, поэтому критическое снижение количества сперматозоидов в сперме является одним из признаков мужского бесплодия. Большая часть сперматозоидов должны иметь прямолинейный или хаотичный характер движения, если же количество подвижных сперматозоидов снижено, то это называется астенозооспермия, полное отсутствие подвижных сперматозоидов называется некрозооспермией.
Подвижность и количество сперматозоидов в эякуляте зависит от частоты половых контактов, именно поэтому мужчине, проходящему диагностику мужского бесплодия необходимо воздерживаться от половых контактов для получения достоверных результатов спермограммы. И, при совершаемых подряд половых актах, сперма утрачивает фертильность, поэтому необходимость в контрацепции отпадает.
Бесплодными могут быть пары, которые не воздерживаются перед зачатием, так как при частых контактах в сперме присутствуют незрелые формы сперматозоидов с низкой подвижностью и жизнеспособностью, а максимальное количество зрелых и жизнеспособных сперматозоидов содержится в сперме после 2-3 дней воздержания.
Морфологический анализ сперматозоидов позволяет оценить, какой процент сперматозоидов имеет нормальное строение, если более половины имеют полноценное строение, то это является нормой, снижение количества нормальных сперматозоидов называют тератозооспермией. У мужчин, которые проходят обследование на предмет мужского бесплодия, часто обнаруживают агглютинацию сперматозоидов, чего в норме не должно быть. В норме в сперме должны отсутствовать и участки скопления (агрегации) сперматозоидов, при этом визуально такая сперма выглядит неоднородной, а участки агрегации имеют большую плотность и более насыщенный оттенок. Агрегация сперматозоидов часто сопутствует снижению скорости движения. Такие изменения спермы, которые могут привести к мужскому бесплодию, наблюдаются при воспалительных заболеваниях органов малого таза и при гормональных нарушениях в организме мужчины.
Значительное количество лейкоцитов в сперме свидетельствует о воспалительном процессе урогенитального тракта. И мужчину, кроме обследования на предмет мужского бесплодия необходимо обследовать у уролога с целью выявления орхита, эпидидимита, везикулитаили простатита.
Поскольку данные спермограммы лабильны, при необходимости обследование повторяют, дабы получить объективную оценку возможности оплодотворения.
Лечение. При нарушенном сперматогенезе, проводят лечение мочеполовых инфекций, коррекцию эндокринных нарушений; показаназаместительная терапия андрогенами. Схему лечения и выбор препаратов подбирают индивидуально в каждом случае.
Если у одного из супругов имеются воспалительные заболевания половых органов, то лечение мужского бесплодия начинают с лечения обоих супругов. При этом важно не только подавить микроорганизмы, но и выявить первоисточник с целью его устранения. После этиологического и патогенетического лечения рекомендован курс иммунокорректоров и общеукрепляющих препаратов. Некоторые инфекционные заболевания мочеполовой сферы требуют длительного лечения, критериями же выздоровления является отсутствие или наличие не более 2-х в поле зрения лейкоцитов в сперме, отсутствие стафилококковой микрофлоры и возбудителей венерических заболеваний и нормализация остальных показателей спермы.
Если в течение года после коррекции мужского бесплодия из-за инфекций мочеполовых путей беременность не наступает, то показана гормоностимулирующая терапия.
Искусственная инсеминация спермой мужа или донорской спермой показана при наличии коитальных нарушений, препятствующих попаданию эякулята во влагалище. При мужском бесплодии, обусловленном легким нарушением сперматогенеза или иммунологической агрессии слизи цервикального канала, искусственная инсеминация спермой мужа позволяет зачать ребенка многим парам. Искусственную инсеминацию спермой мужа называют гомологическим искусственным осеменением, а инсеминацию донорской спермой – гетерологическим.
Искусственная инсеминация показана при наличии у женщины старых разрывов промежности или анатомических препятствий со стороны влагалища и матки, при тяжелых формах вагинизма, анкилозных повреждений тазобедренных суставов и при неблагоприятном воздействии содержимого влагалища на сперматозоиды.
Если мужское бесплодие обусловлено недостаточной эрекцией или преждевременными эякуляциями, то этим парам также показана искусственная инсеминация спермой мужа. При гидроцеле больших размеров и пахово-мошоночной грыже, выраженной гипоспадии и олигозооспермии I-II степени тоже прибегают к искусственной инсеминации. Мужскую сперму можно криоконсервировать, особенно перед длительным приемом препаратов, которые могут вызвать мужское бесплодие или перед стерилизацией мужа.
К инсеминации спермой донора прибегают при мужском бесплодии, обусловленном аспермией, азооспермией, олигоспермией III степени и другими тяжелыми нарушениями сперматогенеза. Если супруг имеет заболевания, при которых рождение детей не рекомендуется, как например, при генетических заболеваниях, рождении детей с тяжелыми врожденными пороками развития или при мертворождении детей с признаками тяжелой гемолитической болезни из-за несовместимости супругов по Rh-фактору.
Для улучшения показателей спермы, эякулят разделяют на фракции, отделяя фильтрацией подвижные формы, используя несколько разных порций криоконсервированной спермы. Для улучшений показателей спермы мужчины, который прошел лечение мужского бесплодия в нее добавляют агринин, кофеин и простагландины.
Эффективность от введения нативной спермы в несколько раз выше, чем при инсеминацией криоконсервированной спермой, но при использовании криоконсервированной спермы снижаются ее антигенные свойства, что используется при лечении женского или мужского бесплодия в парах, в которых у женщин присутствуют антиспермальные антитела. При этом сперма вводится либо в цервикальный канал, либо внутриматочно через день от даты предполагаемой овуляции.
