Бесплодие
Бесплодие — невозможность наступления беременности в течении года регулярной половой жизни без использования контрацептивных средств. Чтобы наступила беременность, должна пройти овуляция (выход яйцеклетки из яичника), яйцеклетка должна двигаться в матку по фаллопиевым трубам, мужской сперматозоид должен оплодотворить яйцеклетку, после чего она должна прикрепиться к стенкам матки (имплантироваться). Нарушение на любом из этих этапов может привести к бесплодию.
Если беременность никогда не наступала, то бесплодие называют первичным, если же у женщины когда-то была уже беременность, то это уже вторичное бесплодие. На самом деле бесплодие не только женская проблема. На сегодняшний день статистика такова: у трети супружеский пар бесплодие связано с женским фактором, а у другой трети – с нарушениями в мужском организме. Оставшийся процент пар – это сочетание мужского и женского факторов, а также причинами, которые сложно определить.
Женское бесплодие характеризуется разными причинами. Чаще всего, это проблемы с овуляцией. Если не наступает овуляция, значит яйцеклетка для оплодотворения не созрела. Помимо этого, непроходимость маточных труб, также может быть причиной женского бесплодия. После 30-35 лет способность женщины забеременеть ослабевает.
Факторы бесплодия:
- повышенная секреция пролактина;
- опухолевые образования гипофиза;
- различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др.), вызванные нарушением гормональной регуляции;
- врожденные дефекты анатомии половых органов;
- двухсторонняя трубная непроходимость;
- эндометриоз;
- спаечные процессы в малом тазу;
- приобретенные пороки развития половых органов;
- туберкулезное поражение половых органов;
- системные аутоиммунные заболевания;
- отрицательный результат посткоитального теста;
- психосексуальные нарушения;
- неясные причины бесплодия.
В зависимости от причин, приводящих у женщин к проблемам с зачатием, классифицируют следующие формы женского бесплодия:
- Эндокринную (или гормональную) форму бесплодия
- Трубно-перитонеальную форму бесплодия
- Маточную форму бесплодия
- Бесплодие, вызванное эндометриозом
- Иммунную форму бесплодия
- Бесплодие неустановленного генеза
Эндокринная форма бесплодия вызывается нарушением гормональной регуляции менструального цикла, обеспечивающей овуляцию. Дляэндокринного бесплодия характерна ановуляция, т. е. отсутствие овуляции вследствие невызревания яйцеклетки либо невыхода зрелой яйцеклетки из фолликула. Это может быть вызвано травмами или заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, избыточной секрецией гормона пролактина, синдромом поликистозных яичников, недостаточностью прогестерона, опухолевыми и воспалительными поражениями яичников и т. д.
Трубная форма бесплодия возникает в тех случаях, когда имеются анатомические препятствия на пути продвижения яйцеклетки по маточным трубам в полость матки, т. е. обе маточные трубы отсутствуют либо непроходимы. При перитонеальном бесплодии препятствие возникает не в самих маточных трубах, а между трубами и яичниками. Трубно-перитонеальное бесплодие обычно возникает вследствие спаечных процессов или атрофии ресничек внутри трубы, обеспечивающих продвижение яйцеклетки.
Маточная форма бесплодия обусловлена анатомическими (врожденными либо приобретенными) дефектами матки. Врожденными аномалиями матки являются ее недоразвитие (гипоплазия), удвоение, наличие седловидной матки или внутриматочной перегородки. Приобретенными дефектами матки являются внутриматочные синехии или ее рубцовая деформация, опухоли. Приобретенные пороки матки развиваются в результате внутриматочных вмешательств, к которым относится и хирургическое прерывание беременности — аборт.
Бесплодие, вызванное эндометриозом, диагностируется приблизительно у 30% женщин, страдающих этим заболеванием. Механизм влияния эндометриоза на бесплодие окончательно неясен, однако можно констатировать, что участки эндометриоза в трубах и яичниках препятствуют нормальной овуляции и перемещению яйцеклетки.
Возникновение иммунной формы бесплодия связано с наличием у женщины антиспермальных антител, то есть специфического иммунитета, вырабатываемого против сперматозоидов или эмбриона.
В более чем половине случаев, бесплодие вызывается не единичным фактором, а сочетанием 2-5 и более причин.
В ряде случаев причины, вызвавшие бесплодие, остаются неустановленными, даже после полного обследования пациентки и ее партнера. Бесплодие неустановленного генеза встречается у 15% обследуемых пар.
Бывают случаи, когда оба партнера здоровы, но все равно беременность не приходит. Это называется бесплодие неясного генеза. Бывают пары просто несовместимы для беременности на биологической или иммунологическом уровне.
Диагностика. Методы общего обследования в диагностике бесплодия позволяют оценить общее состояние пациентки. Они включают осмотр (определение типа телосложения, оценку состояния кожи и слизистых оболочек, характера оволосения, состояния и степени развития молочных желез), пальпаторное исследование щитовидной железы, живота, измерение температуры тела, артериального давления.
Методы специального гинекологического обследования пациенток с бесплодием многочисленны и включают лабораторные, функциональные, инструментальные и другие тесты.
При гинекологическом осмотре оценивается оволосение, особенности строения и развития наружных и внутренних половых органов, связочного аппарата, выделения из половых путей.
Из функциональных тестов наиболее распространенными в диагностике бесплодия являются следующие:
- построение и анализ температурной кривой (на основе данных измерения базальной температуры) — позволяют оценить гормональную активность яичников и совершение овуляции;
- определение цервикального индекса — определение качества шеечной слизи в баллах, отражающее степень насыщенности организма эстрогенами;
- посткоитусный (посткоитальный) тест – проводится с целью изучения активности сперматозоидов в секрете шейки матки и определения наличия антиспермальных тел.
Из диагностических лабораторных методов наибольшее значение при бесплодии имеют исследования содержания гормонов в крови и моче. Гормональные тесты не следует проводить после гинекологического и маммологического обследований, полового акта, сразу после утреннего пробуждения, так как уровень некоторых гормонов, в особенности пролактина, при этом может изменяться. Лучше гормональные тесты провести несколько раз для получения более достоверного результата. При бесплодии информативны следующие виды гормональных исследований:
- исследование уровня ДГЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) и 17- кетостероидов в моче – позволяет оценить функцию коры надпочечников;
- исследование уровня пролактина, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ) в плазме крови на 5-7 день менструального цикла — для оценки их влияния на фолликулярную фазу;
- исследование уровня прогестерона в плазме крови на 20-22 день менструального цикла — для оценки овуляции и функционирования желтого тела;
- исследование уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и др. при нарушениях менструальной функции (олигоменорее и аменорее).
В диагностике бесплодия широко используются гормональные пробы, позволяющие более точно определить состояние отдельных звеньев репродуктивного аппарата и их реакцию на прием того или иного гормона. Наиболее часто при бесплодии проводят:
- прогестероновую пробу (с норколутом) – с целью выяснения уровня насыщенности организма эстрогенами при аменорее и реакции эндометрия на введение прогестерона;
- циклическую или эстроген-гестагенную пробу с одним из гормональных препаратов: гравистат, нон-овлон, марвелон, овидон, фемоден, силест, демулен, тризистон, триквилар – для определения рецепции эндометрия к гормонам-стероидам;
- кломифеновую пробу (с кломифеном) – для оценки взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
- пробу с метоклопрамидом – с целью определения пролактиносекреторной способности гипофиза;
- пробу с дексаметазоном — у пациенток с повышенным содержанием мужских половых гормонов для выявления источника их выработки (надпочечники или яичники).
Для диагностики иммунных форм бесплодия проводится определение содержания антиспермальных антител (специфических антител к сперматозоидам — АСАТ) в плазме крови и цервикальной слизи пациентки.
Особое значение при бесплодии имеет обследование на половые инфекции (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, трихомониаз, герпес,цитомегаловирус и др.), влияющие на репродуктивную функцию женщины.
Информативными методами диагностики при бесплодии являются рентгенография и кольпоскопия.
Пациенткам с бесплодием, обусловленным внутриматочными сращениями или спаечной непроходимостью труб, показано проведение обследования на туберкулез (рентгенография легких, туберкулиновые пробы, гистеросальпингоскопия, исследование эндометрия).
Для исключения нейроэндокринной патологии (поражений гипофиза) пациенткам с нарушенным менструальным ритмом проводитсярентгенография черепа и турецкого седла.
В комплекс диагностических мероприятий при бесплодии обязательно входит проведение кольпоскопии для выявления признаков эрозии, эндоцервицита и цервицита, служащих проявлением хронического инфекционного процесса.
С помощью гистеросальпингографии (ренгенограммы матки и маточных труб) выявляются аномалии и опухоли матки, внутриматочные сращения, эндометриоз, трубная непроходимость, спаечные процессы, зачастую являющиеся причинами бесплодия. Проведение УЗИ позволяет исследовать проходимость моточных труб.
Для уточнения состояния эндометрия проводится диагностическое выскабливание полости матки. Полученный материал подвергаетсягистологическому исследованию и оценке соответствия изменений в эндометрии дню менструального цикла.
Хирургические методы диагностики бесплодия
К хирургическим методам диагностики бесплодия относятся гистероскопия и лапароскопия.
Гистероскопия – это эндоскопический осмотр полости матки с помощью оптического аппарата-гистероскопа, вводимого через наружный маточный зев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения современная гинекология ввела проведение гистероскопии в обязательный диагностический стандарт пациенток с маточной формой бесплодия.
Показаниями к проведению гистероскопии служат:
- бесплодие первичное и вторичное, привычные выкидыши;
- подозрения на гиперплазию, полипы эндометрия, внутриматочные сращения, аномалии развития матки, аденомиоз и др.;
- нарушение менструального ритма, обильные менструации, ациклические кровотечения из полости матки;
- миома, растущая в полость матки;
- неудачные попытки ЭКО и т. д.
Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть изнутри цервикальный канал, полость матки, ее переднюю, заднюю и боковые поверхности, правое и левое устья маточных труб, оценить состояние эндометрия и выявить патологические образования.
Гистероскопическое исследование обычно проводится в стационаре под общим наркозом. В ходе гистероскопии врач может не только осмотреть внутреннюю поверхность матки, но и удалить некоторые новообразования или взять фрагмент ткани эндометрия для гистологического анализа. После гистероскопии выписка производится в минимальные (от 1 до 3 дней) сроки.
Лапароскопия является эндоскопическим методом осмотра органов и полости малого таза с помощью оптической аппаратуры, вводимой через микроразрез передней брюшной стенки. Точность лапароскопической диагностики близка к 100%. Как и гистероскопия, может проводиться при бесплодии с диагностической или лечебной целью. Лапароскопия проводится под общим наркозом в условиях стационара.
Основными показаниями к проведению лапароскопии в гинекологии являются:
- бесплодие первичное и вторичное;
- внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки и другие неотложные состояния;
- непроходимость маточных труб;
- эндометриоз;
- миома матки;
- кистозные изменения яичников;
- спаечный процесс в малом тазу и др.
Неоспоримыми преимуществами лапароскопии являются бескровность операции, отсутствие выраженных болей и грубых швов в послеоперационном периоде, минимальный риск развития спаечного послеоперационного процесса. Обычно через 2-3 дня после проведения лапароскопии пациентка подлежит выписке из стационара.
Хирургические эндоскопические методы являются малотравматичными, но высокоэффективными как в диагностике бесплодия, так и в его лечении, поэтому широко применяются для обследования женщин репродуктивного возраста.
Лечение. Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса.
При гипоталамо-гипофизарной недостаточности и явлениях инфантилизма (группа I) используется гормонотерапия. Если после месячного курса лечения менструация отсутствует (скудная), лечение должно продолжаться не более 1-2 месяцев. Для определения оптимальной дозы гормонального препарата необходимо применять его строго после назначения врача-гинеколога и регулярного контроля количества половых гормонов (эстрогена) в крови и моче.
У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от уровня гормонов в крови. При наличии высокого уровня пролактина в крови перед назначением гормональной терапии проводится курс лечения, направленного на снижение выработки пролактина. На фоне проводимой гормональной терапии женщине проводят также стимуляцию овуляции определенной группой препаратов, что зачастую дает возможность зачать ребенка. Для стимуляции овуляции также используются физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез с витамином В1, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, B6, воздействие ультразвуком, продольная диатермия головы, электростимуляция шейки матки, воздействие на шейку матки гелий-ионовым лазером.
При недостаточности функции яичников показана циклическая терапия половыми гормонами (эстрогеном и прогестероном). При измененных склерокистозно яичниках начинают со стимуляции овуляции медикаментозными препаратами, а при отсутствии эффекта применяется оперативное лечение, заключающееся в клиновидной резекции яичников и последующей гормонотерапии.
Лечение бесплодия, обусловленного развитием различных гинекологических заболеваний заключается в разрушении синехий (спаек в полости матки), сразу же после окончания очередной менструации и применении циклической гормонотерапии в течение 2-3 менструальных циклов. После отмены гормонотерапии проводится контрольная гистеросальпингография.
Лечение иммунологического бесплодия — проводится терапия для коррекции иммунного статуса, снижающая выработку антител к сперматозоидам мужчины. Применяемая при этом группа препаратов уменьшает реакцию организма на гистамин (вещество, стимулирующее ответную реакцию на поступление антигена, в данном случае сперматозоидов мужа), снимает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие вызываемого гистамином отека тканей.
Вторая группа препаратов — иммуносупрессоры — снижает количественное образование иммунных комплексов к сперматозоидам. Лечение осуществляют или небольшими дозами этих препаратов в течение двух-трех месяцев, или ударными дозами в течение недели, в последние или первые дни менструального цикла. Также проводится антибактериальная терапия с целью снижения количества антиспермальных антител, возникающих при дремлющей инфекции в половых путях женщины.
Лечение трубного бесплодия начинается с применения консервативных методов. При отсутствии органических (анатомических) изменений в маточных трубах используются следующая терапия: психотерапия, седативная терапия, спазмолитическая (расслабляющая мышечный слой матки и ее труб) и противовоспалительная терапия, а также коррекция гормональных нарушений.
Комплексная противовоспалительная терапия должна носить этапный характер и обеспечивать:
• купирование воспалительного процесса
• восстановление проходимости маточных труб
• коррекцию нарушений их функций
• активизацию гипоталамо-гипофизарной системы.
Этапы консервативной терапии при хроническом сальпингоофорите
1 этап — активное применение медикаментозных препаратов, включающее использование антибиотиков широкого спектра действия, биостимуляторов, при необходимости применение вакцин против выявленного специфического возбудителя воспаления.
2 этап — физиотерапия: радоновые ванны, озокерит, лечебные грязи и сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляция маточных труб;
3 этап — проводят в тех случаях, когда после второго этапа проходимость маточных труб восстановлена, но отмечается нарушение их функционального состояния. Лечение заключается в использовании сероводородных ванн с 5-7 дня цикла, жемчужных ванн, достаточного физиотерапевтического лечения (электрофореза и йодом, алоэ и т. д.), применении фитотерапии.
Если же после курса лечения положительного эффекта не отмечается, необходимо проводить хирургическое лечение. Хирургическое лечение — обычно единственная возможность для лечения органических поражений маточных труб.
Нередко при длительном консервативном лечении развиваются грубые анатомо-функциональные нарушения в трубах: дистрофические изменения, сращение складок слизистой оболочки, развитие соединительной ткани в слизистом и мышечном слое. Нарушается рецепторный аппарат, чувствительность которого к гормонам и без того снижена вследствие хронического воспаления. Широкое применение приобретают микрохирургические пластические операции.
Терапия при женском бесплодии, направлена на:
1. Восстановление репродуктивной функции пациентки консервативными или хирургическими методами.
2. Применение вспомогательных репродуктивных технологий в случаях, если естественное зачатие невозможно.
