КОМА ПЕЧЕНОЧНАЯ
КОМА ПЕЧЕНОЧНАЯ. Острая дистрофия печени, развивается в результате массивного некроза гепатоцитов при острых и хронических поражениях печени.
Способствуют развитию комы интеркуррентные заболевания, диуретическая терапия с нарушениями электролитного баланса, пищеводно-желудочные кровотечения, оперативные вмешательства. Основное значение принадлежит накоплению токсичных продуктов обмена, повышенному содержанию аммиака.
Клиническая картина. Различают 3 стадии.
- Стадия I характеризуется спутанностью сознания, апатией, вялостью, сменяющимися возбуждением, агрессивностью. Повышение сухожильных рефлексов, нарастание желтухи, геморрагического синдрома.
- Стадия II — сопорозное состояние, мышечные подергивания, непроизвольные мочеиспускания и дефекация, регидность мышц.
- Стадия III — собственно кома с полной потерей сознания.
Различают эндогенную, смешанную и экзогенную печеночную кому.
- Эндогенная кома возникает при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, а также при замещении ткани печени опухолью или рубцовой тканью при циррозе печени.
- Экзогенная печеночная кома (портально-печеночная, или кома «отключенной печени») встречается чаще, чем эндогенная. Она развивается при хронических заболеваниях печени (цирроз с синдромом портальной гипертензии, состояния после наложения портокавального анастомоза).
- Смешанная кома характеризуется сочетанием некроза печеночных клеток и нарушением биохимического состава крови.
Эндогенная кома развивается быстро и протекает наиболее тяжело. Появляется слабость, нередко развивается психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Наблюдаются желтуха, зуд кожи, диспептические геморрагические расстройства. Увеличиваются частота и глубина дыхания, нарушается его ритм (дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса). Часто ощущается печеночный запах изо рта. Температура тела повышается. Нередко наблюдаются носовые, желудочные и маточные кровотечения. Появляются мышечная гипертония, мышечные фасцикуляции, патологические рефлексы, расширение зрачков, затем мышечная атония, арефлексия. Артериальное давление снижено.
Экзогенная кома развивается постепенно и не достигает глубоких стадий. Возбуждение не характерно, нарушения дыхания и печеночный запах отсутствуют. Отмечаются признаки гипертензии в системе воротной вены, асцит. При смешанной коме имеются симптомы как эндогенной, так и экзогенной комы.
Отмечаются следующие изменения лабораторных данных: билирубинемия, азотемия, снижение уровня протромбина, глюкозы и холестерина, иногда — повышение уровня трансфераз, щелочной фосфатазы, осадочных проб печени. Моча больных темно-желтого цвета, в ней появляются уробилин, желчные кислоты. Кал нередко обесцвечен.
Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Она направлена на улучшение функционального состояния печени, уменьшение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и улучшение обмена белков. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 — 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 — 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 — 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 — 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 — 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 — 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция. Спасти жизнь ольного может пересадка печени.
