Ретенция
Ретенция — задержка зачатков в челюсти после истечения нормальных сроков прорезывания (диапазон 4-8 месяцев). Зубы, полностью или частично сформированные, залегающие в различном положении (вертикально или горизонтально), на разной глубине в челюсти и по какойто причине непрорезавшиеся, называются ретенированными. Ретенция молочных зубов является большой редкостью, а популяционная частота постоянных равна 4,6-6,5%. Установлено, что ретенированными могут быть вторые молочные моляры с одновременной задержкой в кости зачатков постоянных премоляров. При ретенции нескольких постоянных зубов у этих пациентов иногда обнаруживаются рудиментарные ключицы, незарастание родничка и черепных швов эта аномалия носит название «Disostosis cleidocranialis» или «черепно ключичный дизостоз». Общими признаками болезни являются задержка закрытия швов черепа и родничков, это проявляется также и в длинных костях скелета. Адентию и ретенцию могут сопровождать верхняя микрогнатия, тонкие волосы, недоразвитие потовых и сальных желез, а также пальцев на руках или ногах.
Этиология и патогенез. Причины ретенции разнообразны: задержка прорезывания может быть вызваны недоразвитием челюстных костей, неправильным расположением зачатка, сращением с корнем соседнего зуба, нерассасыванием корней молочных зубов, патологическими изменениями челюсти в окружности ретинированного зуба (костное разрастание или новообразование), ненормальным положением ретенированного зуба; ранним удалением молочных и смещением в этом направлении соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место второго премоляра.
Гармоничное развитие ребенка оказывает благоприятное влияние на формирование зубочелюстной системы, при котором зубы прорезываются нормально, то есть парно, в определенной последовательности и в средние сроки, причем раньше на нижней, а затем на верхней челюсти. Может быть нарушение в сроках прорезывания, то есть преждевременное, запоздалое или затрудненное. Преждевременным и запоздалым прорезыванием считается отклонение от средних сроков на 48 месяцев.
Преждевременное прорезывание бывает крайне редко и, как правило, связано с общим состоянием организма ребенка, с процессом акселерации. В литературе известны случаи прорезывания сверхкомплектных и комплектных молочных зубов во внутриутробном периоде (у одного на 2000), а также у новорожденных. В 85% случаев внутриутробно прорезываются резцы нижней челюсти. Особого влияния на формирование зубочелюстной системы это не оказывает, но большинство клиницистов отмечают, что рано прорезавшиеся зубы обладают меньшей устойчивостью к кариесу.
Запоздалое или затрудненное прорезывание зубов встречается преимущественно двух видов. В одних случаях запаздывают только резцы, а остальные зубы появляются своевременно. При втором варианте удлиняются промежутки между прорезыванием отдельных групп зубов, и сам процесс протекает вяло, медленно, с нарушением парности. Диагностируя задержку прорезывания резцов, следует безотлагательно выяснить причинный фактор, не назначая до этого никакого лечения. В подобных случаях тактика выжидания не может считаться оправданной, ибо, несмотря на препятствия к прорезыванию, в постоянном зубе продолжается рост и формирование корня (Виноградова Т.Ф.).
При ситуации, когда корень задержавшегося в челюсти зуба оказывается сформированным на ¾, зуб может потерять тенденцию к самостоятельному прорезыванию и, несмотря на созданные после удаления сверхкомплектных зубов условия, остается ретенированным. Причиной затрудненного прорезывания постоянных резцов может быть мощный костный слой на альвеолярном гребне, образовавшийся изза ранней потери молочного зуба, имевшего интактный периодонт. Такие случаи наблюдаются при потере молочных зубов в результате травмы или после удаления корней молочных зубов с интактным периодонтом или в состоянии хронического фиброзного воспаления.
Клиническая картина. Форма ретенированных зубов и их положение могут быть самыми разнообразными: косое, горизонтальное, с наклоном в дистальную или мезиальную сторону, с поворотом на 180° относительно горизонтальной оси. При клиническом обследовании в области ретенированного зуба заметно выбухание альвеолярного отростка, может быть вестибулярное смещение коронок прорезывающихся зубов. Они могут быть полностью или недостаточно сформированы, причем сроки формирования корней ретенированных зубов чаще всего не отличаются от нормы. Может быть резорбция корней соседних зубов, рассасывание эмали самого ретенированного зуба, вследствие чего последний срастается с альвеолярным отростком, вызывая невралгию образование кист. В некоторых случаях ретенированный зуб располагается глубоко в кости, на значительном расстоянии от края альвеолярного отростка. Ретенция зубов, как и адентия, окончательно диагностируется по рентгенограммам.
При задержке прорезывания комплектного зуба на 10 месяцев и больше, по сравнению со сроком одноименного симметричного зуба той же челюсти, необходимо проводить комплекс мероприятий для предупреждения ретенции и связанных с ней неблагоприятных последствий.
Лечение. При благоприятной клинической картине иногда достаточно удаления сверхкомплектных прорезавшихся зубов или задержавшихся молочных. Лечение вертикально расположенных ретенированных зубов, при наличии для них места, может быть основано на поверхностном и глубоком раздражении. Это можно сделать путем пальцевого массажа в области корней зубов или с применением протеза (так называемая райцтерапия). Функциональное раздражение передается через базисную пластинку на слизистую оболочку и костную ткань альвеолярного отростка, что ведет к ускоренному прорезыванию ретенированного зуба. Применяются также вибро вакуумная терапия, импульсный ток, электрофорез, лидаза или ронидаза, содержащие фермент гиалуронидазу и препарат хонсурит. Стали применять красный и инфракрасный лазер для стимуляции прорезывания и другие процедуры раздражающей терапии. Есть сообщения о введении под слизистую оболочку простогландина E1, который, по данным литературы, ускоряет ортодонтическое перемещение в 1,6 раза.
При отсутствии достаточного места в зубном ряду необходимо его расширить или переместить боковые зубы дистально, особенно при наличии трем. Однако, консервативная ортодонтия при ретенированных зубах не всегда позволяет достичь удовлетворительного функционального и эстетического результата.
Согласно точке зрения pudon не все ортодонтическое лечение должно проходить под девизом «чем раньше начато, тем лучше». Ортодонт должен иметь полное представление и понимание процессов роста и развития лицевого скелета и зубных рядов, чтобы выбрать наиболее результативный и эффективный режим лечения. McNamara справедливо считает, что для этого, особенно в сменном прикусе, необходимо наметить фазы лечения, их продолжительность и прогнозируемый результат. Начальная фаза, по его мнению, должна быть продолжительностью около года, с регулярными последующими осмотрами в период прорезывания постоянных зубов, то есть в промежуточную фазу. После же завершения периода сменного прикуса следуетвторая фаза лечения р окончательная «детализация» прикуса.
Терапию пациентов в возрасте 10-11 лет согласно концепции McNamara можно расценивать как окончание I фазы раннего ортодонтического лечения детей, а для 12-13 летних при полном прорезывании постоянных зубов как начало II, завершающей фазы. Этой фазы в зависимости от клинической ситуации, вида, сформированности и тяжести патологии, может и не быть. При наличии аномалии на зубоальвеолярном уровне и при отсутствии нарушений прикуса, часто вполне удовлетворительные результаты достигаются по окончании I фазы терапии.
Наиболее частой аппаратурой в этот период является техника «2×4», то есть кольца на первые постоянные моляры и брекеты на верхние резцы. Этот аппарат развивает более легкое воздействие и позволяет проводить зубоальвеолярное укорочение (интрузию). Учитывая, что дуга зафиксирована не на всех зубах, то можно применять стальные скрученные дуги. Однако, при этом следует быть осторожным, так как зубы без брекетов могут выталкиваться из зубного ряда, поэтому требуется еще применение сегментарных дуг. При лечении в такой период не следует стремиться к созданию идеальной окклюзии и особенно необходимо позаботиться о ретенции результатов, достигнутых в активной фазе лечения. Учитывая подростковый возраст и связанные с этим негативизм и недисциплинированность, необходимо жестко контролировать соблюдение гигиены полости рта.
Если же аномалии отдельных зубов развиваются на фоне значительного укорочения, удлинения, сужения зубных рядов и патологии прикуса, то выполнить все задачи планируемого лечения в I фазе не представляется возможным. В такой ситуации требуется обязательное проведение второй фазы, позволяющей добиться оптимальных результатов по устранению окклюзионных и эстетических нарушений.
У анкилозированного зуба при перкуссии звук более тупой изза отсутствия периодонтального пространства полного или частичного, которое заполнено костной тканью. Чаще встречается у вторых молочных моляров. В норме резорбция корней молочного моляра начинается на их внутренней поверхности, причем процесс не является непрерывным и сменяется периодами покоя и репарации.
В репаративную фазу может произойти слияние кости с корнем зуба. Выраженный анкилоз молочного зуба затрудняет его выпадение и прорезывание постоянного зуба. Анкилоз может возникнуть в любое время после 4 лет жизни, когда начинается резорбция корней. Прорезавшийся анкилозированный зуб может оставаться неподвижным даже после выраженной резорбции корня. Иногда анкилозированные зубы в дальнейшем подвергаются резорбции и выпадают.
По данным литературы, гистологически очень редко обнаруживается истинный анкилоз. Различают:
- прерывистый анкилоз, наблюдающийся при временной задержке резорбции молочных зубов;
- анкилоз при наличии хронического воспаления и резорбции тканей корня;
- анкилоз при перегрузке зуба;
- анкилоз при вывихе, переломе корней и реплантации;
- анкилоз ретинированных и нефункционирующих зубов;
- анкилозы не выясненной этиологии.
Зубы в состоянии клинического анкилоза находятся как бы на одной из стадий прорезывания (прорезались на 1/3 или % коронки). Дальнейшее прорезывание прекращается, в силу чего клинически этот зуб находится ниже жевательных поверхностей рядом стоящих зубов. Для лечения такой формы рекомендуются различные методы с учетом стадии анкилоза и степени формирования зуба.
При поверхностном расположении ретинированного зуба, например резца, могут быть рассечены мягкие ткани (создано «окно») и он быстро прорежется, особенно если не сформирован корень. Кроме того, на ретинированный зуб можно приклеить кнопку (это предусмотрено в брекетсистеме) и «вытянуть» при помощи нитиноловой дуги в сочетании с жесткой основной дугой. В ряде случаев у пациентов старше 14 лет в целях активизации ортодонтического лечения одновременно проводится копактостеотомия по ходу корня ретинированного зуба.
При более глубоком залегании зуба рассечение и откидывание лоскута. Одномоментно или спустя 2-3 дня на раскрытую поверхность коронки ретинированного зуба фиксируют брекет или кнопочный фиксатор, трубку. Лигатурную тягу от брекета ретинированного зуба фиксируют к основной жесткой проволочной дуге, укрепленной в брекетах, и активируют 1 раз в неделю. По показаниям одно или двухчелюстная эластичная тяга, но силы должны быть слабые (50-80 г) и не следует забывать о нормализации положения остальных зубов.
Некоторые клиницисты, как отмечает Р.У. Проффит, при невозможности укрепления кнопок, крючка или брекета обвязывают шейку обнаженного зуба проволокой (но это травматично и нежелательно), а к ней лигатура и вытяжение с созданием хорошей опоры, особенно в сменном прикусе. Можно применить суперэластичную дугу NiTi в сочетании с жесткой стабилизирующей дугой. Хирургическое открытие и фиксацию ортодонтического аппарата необходимо проводить в день операции, поэтому аппаратуру следует готовить заблаговременно. Если сразу после операции не начато проведение ортодонтических манипуляций, то рану закрывают йодоформной турундой.
Разработана методика стимуляции прорезывания резца на верхней челюсти. После рентгенологического контроля определения топографии и клинического состояния ретенированного зуба изготавливают вестибулярную эластичную шину на фронтальную группу зубов; хирургическим путем убирают костные ткани до уровня эмалевоцементной границы, операционное поле коагулируют и пропитывают раствором норадреналина; на вестибулярной поверхности ретенированного зуба укрепляют скобу, а слизистонадкостничный лоскут укрепляют вокруг зуба; к зубу посредством эластичной тяги прикладывают минимальную силу. Иногда, при глубокой ретенции лучшим решением может быть трансплантация, то есть хирургическое удаление ретенированного зуба, реплантация его во вновь созданную лунку или альвеолу молочного зуба и установка в правильном положении. Однако, через какой то промежуток времени (4-6-8-10 лет) неизбежно наступает резорбция корня этого зуба.
В литературе есть сообщения о перемещении ретенированного зуба с помощью магнита: на ретенированный зуб фиксируется небольшой магнит, а в съемной пластинке на верхнюю челюсть второй магнит. Сначала в зубном ряду необходимо создать место для ретенированного зуба. Основное преимущество этого метода при лечении ретенции клыка состоит в исключении применения эластичной или проволочной лигатуры и создание постоянной равномерной силы, действующей на зуб.
Может произойти задержка прорезывания первого моляра на верхней челюсти или второго нижнего моляра на нижней челюсти самым простым методом является установка сепаратора между двумя зубами. Можно на молочный моляр изготовить кольцо с припаянной к нему спиральной пружиной и обязательно стабилизирующую лингвальную дугу. В последнее время появились публикации о создании опор для перемещения зубов, в том числе и ретенированных, за счет внутрикостных микроимплантатов.
R.G. Alexander cчитает необходимым резко ограничить удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям при лечении подростков. По его мнению ухудшается профиль мягких тканей лица вследствие ретрузии переднего отдела верхней челюсти, нередко сами пациенты и их родители отказываются от удаления отдельных зубов. По мнению R.G. Alexander, каждая ортодонтическая проблема должна быть рассмотрена с точки зрения возможности лечения без удаления отдельных зубов в возрасте 10-13 лет, с использованием эджуайзтехники в сочетании с лицевой дугой, внеротовой опорой и тягой.
По его мнению, существуют две основные причины такого подхода:
эстетическая, так как большинство пациентов обращается к врачу с просьбой улучшить внешний вид лица;
достижение стабильности окклюзии, ибо у пациентов, вылеченных без удаления зубов конгруентность окклюзионных поверхностей намного выше.
При недостатке места для отдельных зубов можно частично сошлифовать эмаль с контактных поверхностей, как рекомендует J.J. Sheridan. После сошлифовывания контактных участков в области коронок премоляров и первых постоянных моляров можно создать место по 3,0 мм с каждой стороны.
