ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС — представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, обусловлен несостоятельностью уретеровезикального соустья. Различают 4 степени рефлюкса. Наиболее тяжелая IV степень, при которой отмечаются расширение и извилистость мочеточника, дилатация лоханки и чашек, т. е. имеет место уретерогидронефроз. По характеру возникновения различают активный, появляющийся во время акта мочеиспускания, и пассивный, возникающий вне акта мочеиспускания, а также пассивно-активный рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является чаще всего следствием врожденного порока развития мочеточниково-пузырного сегмента, инфравезикальной обструкции, нейрогеиного мочевого пузыря или острого и хронического цистита. Нарушение пассажа мочи приводит к развитию мик-робно-воспалительного процесса при присоединении инфекционного агента (вторичный обструктивный пи-елонефрит).
Клиническая картина. Заболевание чаще всего проявляется симптомами пиелонефрита (температуры тела до 38 "С и выше, лейкоцитурия). К косвенным симптомам заболевания относятся боли в боку или поясничной области, дизурические расстройства.
Диагноз. Цистография является основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для уточнения диагноза используют экскреторную урографию, цистоскопию, цистометрию и ультразвуковое исследование.
Лечение. В зависимости от степени рефлюкса и причин его возникновения применяют консервативное и оперативное лечение.
Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1-3-й степеней, который может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на профилактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную терапию.
Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол). Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии, является период новорожденности, особенно у недоношенных детей. В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампициллина. Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилирубинемии (из-за риска развития ядерной желтухи).
Бисептол назначается в дозе 2 мг/кг триметоприма + 10 мг/кг сульфаметоксазола per os один раз в день.
Нитрофураны назначаются в дозе 1-2 мг/кг per os один раз в день. Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче.
При рецидивирующей инфекции требуется назначение обоих препаратов: одного утром, другого вечером. Антибактериальная профилактика продолжается до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет спонтанно или не будут определены показания к операции.
Комплекс лечебных мероприятий должен включать устранение любых дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре остаточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением режима регулярных мочеиспусканий. При декомпенсации детрузора прибегают к режиму так называемого "двойного" мочеиспускания. Периодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко. Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего проводить с помощью УЗИ. Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются лечению назначением антихолинергических и спазмолитических препаратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газированных напитков, шоколада и цитрусовых.
В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если таковое имеется. Наблюдение включает периодические посевы мочи, исследования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР.
Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие полгода — один раз в два месяца. Если моча остается стерильной, то далее посев ее можно производить с интервалом в три месяца.
Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ.
Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-5-й степенью рефлюкса должны оперироваться безусловно. Абсолютными показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-нефропатия или не купируемая ИМС. Больные, у которых проведение адекватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются кандидатами на оперативное лечение. Относительными показаниями к операции являются сохранение рефлюкса в течение четырех лет консервативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший рост треугольника пузыря прекратился и надежды на самопроизвольное исчезновение рефлюкса исчезли.
Наиболее часто применяемыми методами для устранения первичного рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или антирефлюксного механизма по Leadbetter-Politano. К альтернативным формам хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его коррекция путем введения моделирующих препаратов в область подслизистого отдела мочеточника.
БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
БОЛЕЗНИ
